PrEP – viele Fragen, wir müssen reden …

Zuletzt aktualisiert am 29. Januar 2018 von Ulrich Würdemann

PrEP, Aids-Medikamente zur Verhinderung einer HIV-Infektion, kann eine wirksame Schutz-Strategie sein, zeigen jüngst vorgestellte Studien. Die Deutsche Aids-Hilfe fordert die schnellstmögliche Verfügbarkeit von PrEP. Doch viele wesentliche Fragen stellen sich jetzt, bedürfen der Diskussion, gerade in den Communities. Wir müssen reden.

86% Schutzwirkung – gleich zwei kleinere Studien, die jüngst auf der CROI vorgestellt wurden (Proud und Ipergay) haben gezeigt, dass die Prä-Expositions-Prophylaxe (PrEP, Aids-Medikamente zum Schutz vor einer Infektion mit HIV genommen) einen hohen Schutzeffekt erzielen kann – bei schwulen Männenr, die ein sehr hohes Risiko für eine HIV-Infektion haben.

In einem bemerkenswerten Positions-Wechsel hat die Deutsche Aids-Hilfe daraufhin gefordert, sofort „die PrEP verfügbar zu machen“, „wir brauchen die PrEP jetzt, und wir fordern sie ein!“. Gemeinsam mit anderen Organisationen veröffentlichte sie unter dem Titel „Wir brauchen die PrEP jetzt!“ ein Manifest dazu.

Die DAH verweist selbst auf „komplexe Fragen“, die „einer offenen Diskussion bedürfen“.

Viele Fragen, in der Tat. Einige Ideen dazu.

Hier geht es mir schwerpunktmässig darum, welche Fragen aus Sicht der Communities relevant sind. Mit Fragen wie der Resistenz-Problematik oder Nebenwirkungs-Risiken mögen sich die relevanten Mediziner, Forscher und Fachgesellschaften befassen. Ethiker seien gefragt, Gedanken zur Frage zu äußern, ob es vertretbar ist, Medikamente zur Prävention zu verwenden – während weltweit immer noch Millionen HIV-Infizierte überhaupt keinen oder nur unzureichenden Zugang zu HIV-Therapie haben. Mit andere Fragen wie den Auswirkungen auf die Prävention, z.B. ‚kannibalisiert PrEP Kondome?‚, oder dass eine PrEP im Gegensatz zum Kondom ’nur‘ vor einer Infektion mit HIV schützt, werden sich Aidshilfen und BZgA zu befassen haben.

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PrEP – viele Fragen, und: wir müssen reden

Verfügbarkeit der PrEP

Wer soll sie denn zukünftig bekommen, die PrEP? Ist sie für alle? Für bestimmte Gruppen? Für bestimmte Personenkreise?

Die beiden jetzt vorgestellten Studien beziehen sich auf „Schwule mit einem hohen Infektionsrisiko“. Schon keine sehr scharfe Definition. Wer mag das sein? Wie kann das in der Realität Kriterium für die – da rezeptpflichtig – Verordnung durch den Arzt sein?

Und falls es dabei bleibt, PrEP nur für bestimmte Personenkreise zuzulassen: wer maßt sich an, dies zu entscheiden? Und aus welchen Gründen, anhand welcher Kriterien? Diskriminierungsfrei? Wer mag sie dann, und mit welcher Begründung, anderen Interessenten vorenthalten, ’nein, für dich nicht‘ sagen?

Prostituierte zum Beispiel, die potentiell – gerade angesichts von Freiern, die oft ‚ohne Kondom‘ fordern oder dafür mehr zu zahlen bereit sind – von PrEP profitieren könnten, würden sie nach derzeitiger Datenlage vermutlich nicht erhalten. Die Studien (Pride, Ipergay) beziehen sich ja ausschließlich auf Schwule mit hohem Infektionsrisiko, nicht auf Frauen. Ist eine derartige Selektion ethisch vertretbar?

Noch Interessanter wird es aus der anderen Betrachtungsweise heraus: Wie erhalten diejenigen, die ein besonderes Risiko haben, sich mit HIV zu infizieren – und die von ihr besonders profitieren könnten – überhaupt Zugang zu PrEP? Wie kommt z.B. der zwar mit Männern Sex habende, sich aber nicht als schwul definierende Mann, der auch seinem Arzt nichts über sein Sexleben erzählen mag, an PrEP?  Wie erreichen wir gerade diejenigen Gruppen, die schon jetzt (und nicht erst seit kurzem …) als „schwer erreichbar“ bezeichnet werden? Und wie erreichen wir sie ohne dass sie, allein um PrEP bekommen zu können, zu einem unfreiwilligen Coming Out vor Arzt, Apotheker etc.  genötigt werden?

Kosten der PrEP

Die bei der PrEP eingesetzten Arzneimittel sind nicht eben günstig. Selbst nach Ablauf des Patentschutzes ist mit erheblichen Kosten zu rechnen.

In ihrem ‚Manifest‘ fordern die Organisationen, Wege zu finden, sie erstattungsfähig zu machen. Und bis dahin? Und wie realistisch ist diese Forderung?

Werden die – selbst nach Ablauf des Patentschutzes vermutlich nicht unerheblichen – Kosten der PrEP von den gesetzlichen Krankenkassen / GKV getragen? Falls nicht – von wem sonst? Zahlt letztlich (wie off label jetzt schon) der Schwule, der sich mit Pillen schützen will, seine PrEP-Medikamente privat selbst?

Und falls die GKV die Kosten dafür übernimmt – mit welcher Berechtigung übernähme sie dann zwar die Kosten biomedizinischer Präventionsmittel, nicht aber die von – sicherlich wesentlich nebenwirkungsärmeren, in jedem Fall deutlich kostengünstigeren – Kondomen?

PrEP und Stigma 1 – PrEP und die Angst vor HIV

Wir leben inzwischen in einer Zeit, die eigentlich ‚Luft genug bietet‘, HIV weiter zu ent-stigmatisieren, Stigma abzubauen – Chronifizierung, Behandelbarkeit, Nichtinfektiosität seien nur als Schlagworte genannt. Aids ist keine düstere Bedrohung mehr. Chance genug, AIDS – das ‚kollektive Trauma der Schwulen‚ – endlich weiter zu ent-dramatisieren.

Doch – entdramatisieren Pillen zum Schutz vor einer HIV-Infektion? Oder sagen sie nicht jedesmals wieder neu ‚Aids ist ein großes Drama‘, bestärken Bilder vom ‚alten Aids‘? Trägt PrEP so letztlich dazu bei, das Stigma zu verfestigen, dessen wir uns eigentlich entledigen wollen?

(Mir ist bewusst, dass einige Leser/innen meine bereits im Juni 2014 hierzu formulierten Gedanken zum Potential von PrEP, die Ansgt vor HIV und damit auch das HIV innewohnende Stigma erneut zu verstärken, nicht teilen oder nicht verstehen. dennoch bin ich der Überzeugung, dass wir diese Frage durchdenken sollten – im eigenen interesse)

PrEP und Stigma 2 – Stigma Kondom

Welche Auswirkungen kann PrEP auf schwule Szenen, auf unser Sexleben haben? Für den Fall zum Beispiel, dass sie zwar zugelassen ist und verfügbar wird, die Kosten aber nicht oder nicht für jede/n oder nicht in vollem Umfang von der Gesetzlichen Krankenversicherung GKV getragen werden: droht dann ein Szenario, in dem die ‚Pillen zum Schutz vor HIV‘ realistisch nur für ökonomisch gut gestellte Schwule eine Option sind? Während Schwule und MSM mit weniger finanzieller Potenz hingegen weiterhin Kondome benutzen?

Laufen wir dann – zugespitzt formuliert – eventuell in eine Situation, dass PrEP die ‚Wohlstands-Prävention‘ wird? Und das Kondom die ‚Prävention für Arme‘?

Wird das Kondom gar das neue  Makel? Stigma Kondom?

PrEP – Vorbote der neuen schwulen ’sexuellen Revolution‘?

PrEP kann eine wirksame Schutzstrategie sein. Aber ist PrEP damit gleich das Vorzeichen einer neuen schwulen sexuellen Revolution, wie gelegentlich postuliert wird?

Dazu meine Gedanken im gesonderten Text ‚PrEP – die neue sexuelle Revolution?‚

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Angesichts der endlich ‚harten‘ Daten zu PrEP, und den hohen Erfolgs-Quoten scheint es mir inzwischen ethisch nicht vertrtebar, PrEP wie bisher komplett nicht verfügbar zu haben (bzw. rein ‚off the records‘, unter der Hand, wie es einige Ärzte und Schwule bereits jetzt handhaben).

Allerdings sind viele Fragen offen, die uns direkt tangieren. Ich versuche in diesem Text einige dieser für Communities relevante Fragen zu PrEP zusammenzufassen. Ich freue mich auf Kommentare, Anregungen, Kritik und Ergänzungen – gerne als Kommentar hier unter diesem Text (bei Bedarf ergänze ich dann den Text gerne fortlaufend), oder per PM an mich.

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